GeneXpert和Truenat以外的低復(fù)雜度分子結(jié)核檢測技術(shù)：世界衛(wèi)生組織結(jié)核病診斷指南更新版解讀-世界衛(wèi)生組織正式對分子結(jié)核檢測開啟預(yù)準(zhǔn)入（PQ）認(rèn)證通道

11月13日下午4點(diǎn)在主會場二層的Nusantara會議室召開了主題為“GeneXpert和Truenat以外的低復(fù)雜度分子結(jié)核檢測技術(shù)：世界衛(wèi)生組織結(jié)核病診斷指南更新版解讀”的專題研討會，會議由來自遏制結(jié)核病伙伴關(guān)系全球結(jié)核試驗(yàn)室倡議核心組（Global Laboratory Initiative, chair of core group, Stop-TB Partnership）負(fù)責(zé)人Marguerite Loembe醫(yī)生主持。Loembe醫(yī)生指出據(jù)《2024年全球結(jié)核病報(bào)告》數(shù)據(jù)，目前在分子結(jié)核檢測作為結(jié)核病初始診斷的推廣方面任重道遠(yuǎn)，全球覆蓋率僅達(dá)48%，較前一年提高了1個百分點(diǎn)。2023年世衛(wèi)組織為了加速分子檢測技術(shù)在基層的推廣，發(fā)布了關(guān)于結(jié)核病分子快速檢測全民覆蓋的新標(biāo)準(zhǔn)，以倡導(dǎo)各國規(guī)劃加大力度改善這類檢測的獲取途徑。同時，今年早些時候，WHO發(fā)布了《關(guān)于結(jié)核病診斷及其耐藥檢測指南修訂的快速通告》（Diagnosis of tuberculosis and detection of drug resistance）用于加速這些低復(fù)雜度核酸擴(kuò)增檢測在全球的推廣。此外，Loembe醫(yī)生表示本研討會還將就這些新檢測的世界衛(wèi)生組織預(yù)準(zhǔn)（WHO PQ）入評估流程進(jìn)行簡單的介紹。

首先作報(bào)告的是前世衛(wèi)組織結(jié)核病診斷部負(fù)責(zé)人，南非維特瓦特斯蘭大學(xué)（Witwatersrand University）的Nazil Ismail教授，他就“世界衛(wèi)生組織結(jié)核病診斷指南修訂：新的檢測技術(shù)類別”這個題目進(jìn)行了講演。首先他簡單介紹了世衛(wèi)組織指南制定的流程和遵循的GRADE證據(jù)評價(jià)體系。Ismail教授著重指出為了豐富分子結(jié)核檢測選項(xiàng)，WHO已經(jīng)從原來由全球結(jié)核病規(guī)劃項(xiàng)目（WHO GTB）牽頭開展證據(jù)綜述評價(jià)并在指南中直接推薦“首創(chuàng)檢測技術(shù)產(chǎn)品”（first in the class）的路徑A（pathway A）轉(zhuǎn)變?yōu)榻ｉT的預(yù)準(zhǔn)入機(jī)制（PQ mechanism）對該類別的其他檢測產(chǎn)品進(jìn)行評價(jià)的路徑B（pathway B）。前者是為了滿足特定的公共衛(wèi)生需求或新技術(shù)創(chuàng)新或現(xiàn)存檢測技術(shù)出現(xiàn)了新的適應(yīng)癥，對某一類別的檢測技術(shù)（diagnostic classes）開展綜述研究并進(jìn)行產(chǎn)品推薦，而后者則是基于GTB現(xiàn)成的結(jié)核檢測類別就單個屬于該類別的產(chǎn)品（individual products falling into the pre-existing classes）就其質(zhì)量、安全性以及診斷性能開展PQ認(rèn)證評價(jià)，其最終的目的是激發(fā)結(jié)核分子診斷市場活力，為各國NTPs提供更多的選項(xiàng)。目前分子結(jié)核檢測都可以申請WHO PQ認(rèn)證。中長期，GTB正在就血液IGRAs檢測起草PQ技術(shù)指標(biāo)，遠(yuǎn)期還將就核酸擴(kuò)增檢測（NAATs）以及在研的新的檢測技術(shù)類別起草PQ技術(shù)指標(biāo)。Ismail教授詳細(xì)介紹了近期發(fā)布的《關(guān)于結(jié)核病診斷及其耐藥檢測指南更新的快速通告》，結(jié)核幫公眾號已經(jīng)做了編譯，詳細(xì)情況參考10月18日頭條。

第二位講者是來自伯明翰大學(xué)檢測評價(jià)與證據(jù)生成中心的Yemisi Takwoingi教授，她就“世衛(wèi)組織結(jié)核病診斷指南修訂：薈萃綜述指引政策修訂”這個題目進(jìn)行了講演，世衛(wèi)組織全球結(jié)核病規(guī)劃（GTB）委托伯明翰大學(xué)就低復(fù)雜度全自動（LC-aNAATs）和低復(fù)雜度人工核酸擴(kuò)增檢測（LC-mNAATs）開展了薈萃綜述，其證據(jù)最終被用于近期發(fā)布的快速通告。在介紹了綜述研究方向確立、目標(biāo)人群（這里Yemisi教授強(qiáng)調(diào)相較過去WHO對于兒童和未成年人的15周歲的年齡界定，本綜述以及后面的快速通告采取了10周歲來界定這兩個人群）、部署的醫(yī)療衛(wèi)生層級和樣本類型、該綜述評價(jià)的產(chǎn)品類型（在LC-aNAATs類別評價(jià)了Xpert Ultra、Truenat，以及SD Biosensor的 STANDARD M10和Bioneer的IRON-qPCR，在人工NAATs類別只評價(jià)了Eiken的TB-LAMP）以及研究嚴(yán)格遵循《Cochrane診斷檢測準(zhǔn)確性薈萃綜述指南》給出的相關(guān)原則后。

Yesimi教授就檢測被接納進(jìn)入NAAT類別在靈敏性和特異性方面的三個基本條件進(jìn)行了介紹（詳見上圖），即前提條件檢測的靈敏性證據(jù)至少納入了50例TB+或耐藥結(jié)核病確診患者，特異度證據(jù)至少納入了100例TB-或耐藥結(jié)核病-病例；附加條件1總的靈敏度的差異范圍在±5%以內(nèi)，總的特異度差異范圍在±2%以內(nèi)；附加條件2總的靈敏度、特異度的置信區(qū)間（CI）在95%以內(nèi)。該綜述設(shè)定了2個首要終點(diǎn)，即全因死亡和治愈；3個次要終點(diǎn)，即失訪患者比例、確診時間以及啟動治療的時間。最終，只有2項(xiàng)在成年人中開展的關(guān)于LC-aNAATs vs 痰涂片鏡檢的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCTs）被納入綜述。不過上述2項(xiàng)研究都沒有就首要研究終點(diǎn)進(jìn)行分析，而是僅僅關(guān)注了確診時間和啟動治療時間這兩個次要終點(diǎn)，這也是為什么該綜述給2項(xiàng)RCTs證據(jù)評級為中等。

就該綜述得出的LC-aNAATs在不同人群和適應(yīng)癥的診斷性能而言，詳見上圖（只參考了Xpert Ultra和Truenat的數(shù)據(jù)）

就LC-aNAATs啟用不同樣本在未成年人、成年人中檢測肺外結(jié)核的性能而言，詳見上圖。這里Yesimi教授強(qiáng)調(diào)由于只有4項(xiàng)LC-aNAATs檢測肺外結(jié)核的研究納入了兒童，這里只能按照成年人的數(shù)據(jù)來推測這類檢測在兒童中診斷肺外結(jié)核的性能。就LC-mNAATs在未成年人和成年人中檢測肺結(jié)核的性能而言，26項(xiàng)研究的18297例受試者中發(fā)現(xiàn)了4108例患者，總的靈敏度為84%（95%CI,78-89），特異度高達(dá)96%（95%CI,94-97）。同時由于證據(jù)信度高，最終WHO在其修訂的指南中就該類別檢測診斷肺外結(jié)核給出了強(qiáng)烈推薦。就該類別檢測在HIV+的未成年人、成年人中診斷肺結(jié)核的性能而言，8項(xiàng)研究的2991例受試者中發(fā)現(xiàn)了460例患者，總的靈敏性為77%（61-88），特異性達(dá)96%（85-99），證據(jù)信度中等。Yesimi教授指出由于目前在LC-mNAATs在兒童中開展結(jié)核檢測的數(shù)據(jù)還非常有限，WHO便沒有就這一人群給出建議。最后，她強(qiáng)調(diào)兒童和肺外結(jié)核是NAATs診斷性能研究兩個很有價(jià)值的方向。

第三位講者是來自渥太華大學(xué)的Alice Zwerling教授，受WHO GTB委托渥太華大學(xué)開展了上述兩類NAATs檢測診斷結(jié)核病及其耐藥的PRISMA衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，研究由2項(xiàng)薈萃綜述組成，分別評價(jià)LC-aNAATs的LC-mNAATs兩類檢測部署是否具有成本效益。由于在2019年WHO就已經(jīng)對LC-aNAATs開展過一項(xiàng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)綜述研究，本研究僅對期間的新證據(jù)進(jìn)行了分析，在2019年-2024年間綜述檢索到35項(xiàng)相關(guān)研究，大部分研究關(guān)注GeneXpert MTB/RIF,數(shù)量第二多的關(guān)注Ultra，只有1項(xiàng)研究關(guān)注Truenat。

就該綜述得出的LC-aNAATs不同部署情境下的每試成本以及成本效益數(shù)據(jù)而言，LC-aNAATs檢測是具備成本效益的（除了1項(xiàng)在泰國開展的研究，將Xpert對照TB-LAMP，后者展現(xiàn)了更好的成本效益）。盡管數(shù)據(jù)稀少，但在南非HIV感染人群中開展的研究顯示Xpert Ultra+FujiLAM以及LAM+Xpert的平行結(jié)核檢測策略也是具備成本效益的。Zwerling教授表示價(jià)格差異巨大是因?yàn)橛械难芯繉⑷斯み@類間接成本也計(jì)算在內(nèi)，有的研究則僅計(jì)算了耗材、試劑這些直接成本。

接著Zwerling教授介紹了就LC-mNAATs即人工NAATs開展的成本效益綜述，整個研究僅僅檢索到6篇文獻(xiàn)。1篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在發(fā)生了結(jié)核典型癥狀的成年人中，TB-LAMP作為初始結(jié)核檢測后開展DST比痰涂片鏡檢后開展DST更具成本效益。1篇文獻(xiàn)指出在羈押場所或村鎮(zhèn)啟用TB-LAMP初篩后開展GeneXpert MTB/RIF開展主動病例篩查比只開展GeneXpert更具成本效益。不過，Zwerling教授強(qiáng)調(diào)盡管上述證據(jù)都指出TB-LAMP具備成本效益，但并不能保證該技術(shù)在規(guī)劃層面推廣時不會造成沉重的預(yù)算負(fù)擔(dān)。在開展了上述綜述的同時，PRISMA研究還在馬拉維和菲律賓評價(jià)LC-aNAATs同時檢測策略（concurrent testing）的成本效益，即在10周歲以下疑似結(jié)核患兒中、疑似結(jié)核PWHIV成年人群中、疑似結(jié)核10周歲以下兒童PWHIV人群中分別啟用三種同時檢測策略（LC-aNAATs同時檢測呼吸道和糞便樣本、LC-aNAATs檢測呼吸道樣本的同時開展尿LF-LAM以及LC-aNAATs同時檢測呼吸道和糞便樣本的同時再開展尿LF-LAM），對照均為LC-aNAATs處理呼吸道樣本。

結(jié)果顯示在馬拉維的疑似結(jié)核病患兒中啟用LC-aNAAT同時處理呼吸道和糞便樣本的策略是具備成本效益的。

在菲律賓的疑似結(jié)核病成年人PLHIV人群中，啟用LC-aNAAT處理呼吸道樣本的同時開展尿LF-LAM檢測的策略也是具備成本效益的。

最后在馬拉維的疑似結(jié)核病兒童PLHIV人群中，啟用LC-aNAATs同時檢測呼吸道和糞便樣本的同時再開展尿LF-LAM也顯示了很高的成本效益。

Zwerling教授特別介紹了他們開展的一項(xiàng)情景分析的結(jié)果，即檢測目標(biāo)人群提供合適的呼吸道樣本的能力越強(qiáng)，導(dǎo)致檢測的增量成本（ICER）越高，也就是說檢測的成本效益越低。

第四位講者是來自世衛(wèi)組織體外檢測評估及預(yù)準(zhǔn)入認(rèn)證機(jī)構(gòu)（WHO IVD assessment & PQ team）的Irena Prat女士。WHO自上世紀(jì)八十年代就開始積極的開展醫(yī)療產(chǎn)品的質(zhì)量保障和評價(jià)工作。WHO在體外診斷領(lǐng)域推廣PQ認(rèn)證的初衷是為了適應(yīng)突飛猛進(jìn)的科技革新、不斷變化的流行病學(xué)特征，推動適合于“去中心化”（decentralized deployment）的快速部署的床邊檢測技術(shù)（PoC），無創(chuàng)檢測技術(shù)（Non-invasive）以及人工智能和數(shù)字醫(yī)療技術(shù)（AI and digital health）的推廣，簡化檢測確診流程。WHO PQ項(xiàng)目始于2010年，設(shè)置該項(xiàng)目的目的是為了在全球醫(yī)療資源拮據(jù)地區(qū)推廣那些安全、便宜、好用且質(zhì)量過硬的體外診斷產(chǎn)品在像結(jié)核病這樣的優(yōu)先疾病領(lǐng)域（priority diseases）的應(yīng)用。目前已經(jīng)有114款針對不同優(yōu)先疾病的IVD產(chǎn)品獲得了WHO PQ認(rèn)證。

IVD PQ在設(shè)計(jì)階段就參考了全球主流的質(zhì)量保障體系，即所謂的值得信賴的體系（trusted QA systems）如ISO、GHTF/IMDRF指南、CLSI指南以及像美國FDA、歐盟EU、澳洲TGA、加拿大HC、日本厚生省以及新加坡勞工與福利部標(biāo)準(zhǔn)等嚴(yán)格監(jiān)管機(jī)構(gòu)的認(rèn)證體系（SRA）（如上圖）。同時，WHO還參考中低收入國家（LMICs）的特定需求出臺了自己的QA指南即TGS和TSS。Prat女士強(qiáng)調(diào)，PQ評價(jià)針對的是產(chǎn)品的特定型號（product version），而不是系列。

PQ認(rèn)證主要由三個步驟組成，首先審核產(chǎn)品的相關(guān)文檔（product dossier，廠家按照WHO要求準(zhǔn)備和遞交文檔）；然后WHO會對該產(chǎn)品開展獨(dú)立的性能測試（同WHOCC或WHO合作試驗(yàn)室開展），以更為客觀的體現(xiàn)該產(chǎn)品的優(yōu)劣；第三個關(guān)鍵的步驟是生產(chǎn)設(shè)施現(xiàn)場核查（manufacturing site inspection），主要關(guān)注廠家生產(chǎn)設(shè)施的質(zhì)量管理體系（Quality management systems），主要參考ISO13485體系對整個生產(chǎn)流程和設(shè)施進(jìn)行評估。此外，WHO還會從上述三個步驟的角度開展“產(chǎn)品標(biāo)識審核”（Labelling review）。通過上述的PQ評價(jià)活動，讓W(xué)HO可以對目標(biāo)產(chǎn)品及其生產(chǎn)流程、設(shè)施從質(zhì)量、安全性以及檢測性能方面有較為全面客觀的認(rèn)識。PQ認(rèn)證有兩種方式，一種是全流程PQ認(rèn)證（full assessment），另外一種是橋接PQ認(rèn)證（abridged assessment），即WHO承認(rèn)上述SRA準(zhǔn)入機(jī)構(gòu)（美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、日本、新加坡）開展的產(chǎn)品認(rèn)證結(jié)果，在它們認(rèn)證的基礎(chǔ)上就WHO關(guān)注的點(diǎn)（是否適用于LMICs、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)、可用性和可行性）開展進(jìn)一步的評價(jià)。獲得PQ認(rèn)證，產(chǎn)品需要成功通過上述三個步驟（任一步驟的不合格都會造成產(chǎn)品無法獲得PQ認(rèn)證，當(dāng)然廠家可以通過解決問題補(bǔ)充申請?jiān)俅潍@取PQ認(rèn)證，但如果更正所需時間過長也無法獲得PQ認(rèn)證）。對于那些成功完成三個步驟的產(chǎn)品，WHO將會發(fā)布一份產(chǎn)品合格公告（public report）概述該產(chǎn)品的性能以及該產(chǎn)品獲取PQ的流程，然后該產(chǎn)品將會被加入到WHO預(yù)認(rèn)證的IVD列表中，換言之該產(chǎn)品也正式成為WHO/UN采購的候選產(chǎn)品。同時，WHO還會通過一種“協(xié)助準(zhǔn)入流程”（Collaborative Regulatory Procedure）機(jī)制幫助廠家通過國家級的監(jiān)管準(zhǔn)入（in country regulatory approval）。一旦特定IVD產(chǎn)品獲得WHO PQ，廠家有義務(wù)就任何對該產(chǎn)品、質(zhì)量管理體系或生產(chǎn)流程的改動第一時間向WHO報(bào)告，此外，這些產(chǎn)品還必須開展上市后的監(jiān)測的定期報(bào)告。

最后就PQ同WHO指南推薦（WHO endorsement）之間的異同關(guān)系，Prat女士表示兩者是互補(bǔ)關(guān)系，WHO技術(shù)團(tuán)隊(duì)就各類疾病的診治起草指南，符合指南推薦產(chǎn)品類別的IVD產(chǎn)品需要通過PQ流程評價(jià)產(chǎn)品質(zhì)量、安全性及其性能后，方能進(jìn)入U(xiǎn)N采購的候選清單。同時IVD產(chǎn)品參與PQ需要滿足三個條件，首先該產(chǎn)品必須獲得WHO GTB的推薦（recommendation）；其次需要證明該IVD產(chǎn)品確實(shí)屬于WHO指南中推薦的技術(shù)類別；最后WHO PQ項(xiàng)目必須包括該IVD技術(shù)類別，且專門就該類別產(chǎn)品發(fā)布了的PQ技術(shù)指標(biāo)（technical specifications）。

目前的PQ管線中有8款來自5個廠家的結(jié)核NAATs檢測產(chǎn)品正處于不同的認(rèn)證階段，且1款產(chǎn)品即將獲得PQ認(rèn)證。除了目前已經(jīng)開始運(yùn)作的結(jié)核分枝桿菌及其一二線藥物耐藥質(zhì)性NAT檢測外，WHO還將就尿液LAM快速結(jié)核檢測以及NGS起草PQ技術(shù)指標(biāo)。

最后，Prat女士表示W(wǎng)HO將在明年1月20-23日在印尼雅加達(dá)威斯汀酒店（Westin Jakarta Hotel）開展專門針對亞洲IVD生產(chǎn)企業(yè)的PQ相關(guān)座談會/工作坊，感興趣的廠家在12月1日前都還可以報(bào)名參會（詳情參考上圖）。

Nazil Ismail教授主持了最后的問答環(huán)節(jié)，觀眾就最近的WHO結(jié)核診斷指南修訂中參考成年人數(shù)據(jù)給出兒童診斷推薦等問題進(jìn)行了討論。筆者認(rèn)為本會議重點(diǎn)在于WHO就結(jié)核病IVD特別是分子NAAT檢測開啟了PQ認(rèn)證管道，這對于眾多國內(nèi)創(chuàng)新性診斷企業(yè)無疑是一個通過WHO/UN采購渠道出海的良機(jī)。目前，國內(nèi)許多結(jié)核分子IVD產(chǎn)品都已經(jīng)展現(xiàn)出很好的潛質(zhì)，所缺乏的是扎實(shí)的證據(jù)基礎(chǔ)，在針對診斷性能及其運(yùn)行特性開展的臨床研究，針對其每試成本、增量成本、所挽回的傷殘生命年（DALY）以及成本效益方面開展的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)質(zhì)性研究方面還有許多潛力可挖。WHO強(qiáng)調(diào)他們最關(guān)注產(chǎn)品的安全性、質(zhì)量及其診斷性能，這些都需要扎實(shí)的臨床和真實(shí)世界證據(jù)來給予產(chǎn)品科學(xué)客觀的說服力。

文章轉(zhuǎn)載自公眾號：結(jié)核幫

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